PATOLOGIA DELL'ORECCHIO INTERNO
IPOACUSIA - Il termine ipoacusia significa diminuzione parziale dell'udito
ANACUSIA è invece la perdita totale dell'udito
Fisiologia
L'organo dell'udito si suddivide in tre apparati:
Apparato di trasmissione - Raccoglie, trasporta ed amplifica le onde sonore. E' costituito dal padiglione auricolare, dal condotto uditivo esterno, dal complesso timpano ed ossicini e dai liquidi del labirinto cocleare.
Apparato di trasduzione - Trasforma le onde sonore in energia "bioelettrica". E' formato dalle cellule neurosensoriali dell'organo del Corti situato nella chiocciola.
Apparato di trasferimento e percezione - Trasporta l'energia biolettrica e la trasforma in sensazione sonora. E' formato dal nervo acustico (cocleare), dalla via acustica centrale e dalle aree acustiche cerebrali.
Semeiotica
Ognuno degli apparati può essere colpito da varie patologie per cui la perdita di udito (ipoacusia) può essere:
Trasmissiva - il danno colpisce l'apparato di trasmissione. Rimane normale la funzione della chiocciola, del nervo e delle vie acustiche.
Percettiva - Il danno colpisce l'apparato di trasduzione e/o quello di trasporto e/o percezione. La funzione dell'apparato di trasmissione può essere del tutto normale.
Mista - quando il danno colpisce più apparati.
La distinzione tra questi tipi di ipoacusia è molto importante!
Ad esempio, sarà del tutto inutile prospettare un intervento chirurgico di ricostruzione del complesso timpano-ossiculare (membrana del timpano e catena degli ossicini: martello, incudine, staffa) in un soggetto che presenta anche danni del sistema di trasduzione, trasferimento e percezione.
Il sistema timpano-ossiculare ricostruito a perfezione condurrà ed amplificherà perfettamente le onde sonore ma esse non potranno essere trasformate, percepite e/o interpretate come sensazione acustica dal cervello.
L'intervento, quindi, sarebbe perfettamente inutile.
DIAGNOSI
La diagnosi si formula con l'aiuto di una cospicua serie di esami strumentali:
Audiometria tonale (es. audiometrico). Nell'esame si ricerca la "soglia di minima udibilità" e cioè la minima pressione sonora che deve possedere un suono per evocare nel soggetto sottoposto all'esame una sensazione uditiva.
Audiometria vocale. Nell'esame si valuta la comprensione della voce ed è quindi fondamentale nella scelta di una eventuale protesizzazzione.
Esame impedenzometrico. L'esame valuta l'impedenza del sistema timpano e catena degli ossicini e determina l'integrità del sistema di trasmissione dei suoni
Audiometria a potenziali evocati (ABR). L'esame valuta il potenziale d'azione del nervo acustico e valuta l'integrità delle vie acustiche centrali
Le patologie più frequenti dell'orecchio interno sono:
IPOACUSIA IMPROVVISA e FLUTTUANTE
IPOACUSIA NELL'ANZIANO (Prebiacusia)
IPOACUSIA DA TRAUMA ACUSTICO CRONICO (danno da rumore)
IPOACUSIA IMPROVVISA e IPOACUSIA FLUTTUANTE
L'ipoacusia improvvisa consiste in una perdita di udito di tipo percettivo che in alcuni casi può regredire totalmente o parzialmente, in altri, può assumere un carattere definitivo. Colpisce un solo lato ed ha un esordio improvviso.
Talvolta il disturbo si può ripresentare a distanza di tempo (ipoacusia fiuttuante).
Oltre alla ipoacusia il paziente può accusare acufeni e vertigini di varia entità.
Cause
La malattia può essere secondaria ad altre patologie tra cui ricordiamo:
eventi traumatici dell'orecchio medio (fratture);
infezioni virali (parotite epidemica, herpes zoster, morbillo, varicella, rosolia, influenza);
infezioni batteriche (labirintite);
disturbi circolatori (vasculopatie) nel diabete, nell'insufficienza renale negli spasmi o nelle trombosi dei rami dell'arteria uditiva;
neurinoma del nervo acustico;
sclerosi multipla.
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, nonostante gli sforzi per diagnosticare la causa, l'ipoacusia improvvisa non può essere spiegata (forme idiopatiche).
Non a caso, SIMMONS, infatti, definì la ipoacusia improvvisa come "un sintomo alla ricerca di una diagnosi".
Diagnosi
La diagnosi si formula mediante gli accertamenti (esami audiologici, esami ematologici o tecniche di imaging: TAC, RMN) che sono utili per ricercare le patologie suddette.
Nella diagnosi, oltre all'otorinolaringoiatra, è molto importante l'intervento dell'audiologo, che rappresenta lo specialista di riferimento.
Terapia
La terapia si avvale del cortisone ad alte dosi con riduzione scalare, di antiaggreganti piastrinici (fluidificazione del sangue) e di diuretici osmotici (se si sospetta un'idrope cocleare come nella S. di Mèniére).
La terapia deve essere instaurata precocemente (entro 1-2 giorni) per avere buone possibilità di recupero funzionale anche totale. Tuttavia la perdita di udito totale da un lato non è un evento eccezionale (anacusia).
L'ipoacusia improvvisa è pertanto una vera e propria urgenza audiologica e non deve essere confusa con altre patologie molto più benigne che possono causare ipoacusia (tappo di cerume, otiti ecc..).
Questo fatto, purtroppo, avviene frequentemente ed il paziente si rivolge molto spesso allo specialista in grave ritardo.
PRESBIACUSIA - SORDITA' (Ipoacusia percettiva involutiva senile)
L'organo dell'udito va incontro ad un precoce invecchiamento forse poichè esso è sempre sottoposto a continue sollecitazioni.
Con l'avanzare del tempo la capacità uditiva progressivamente diminuisce (presbiacusia).
L'ipoacusia è spesso accompagnata da acufeni a tonalità alta ed è caratterizzata inizialmente dalla difficoltà a percepire i suoni acuti. Si tratta, dal punto di vista audiometrico, di una ipoacusia di tipo recettivo.
La curva audiometrica è una curva in graduale discesa, con iniziale aumento del livello di soglia per le frequenze acute e successivo aumento, con il passare degli anni, anche per le altre frequenze.
Il paziente affetto dalla prebiacusia non si accorgerà di particolari problemi uditivi sino a quando la perdita uditiva non supererà la soglia di 35 db circa definita soglia di idoneità sociale. Al di sotto di tale livello di udito, infatti, il soggetto comincerà a riferire i primi problemi di percezione e comprensione della voce parlata.
La descrizione del fenomeno è tipica: i pazienti riferiranno infatti di "sentire i suoni ma di non capire le parole".
Nella progressione della prebiacusia compariranno successivamente altri problemi legati ad un progressivo deterioramento delle aree acustiche del cervello legate alla percezione uditiva. Per questo fatto sarà importante adire in tempi precoci alla applicazione di idonee protesi acustiche <approfondimento>
La percezione dei suoni è un fenomeno complesso che presuppone la perfetta integrità di diverse strutture. Il segnale biolettrico che si genera nella chiocciola viene infatti trasportato dal nervo acustico alle aree acustiche del cervello dove viene codificato, decodificato ed infine interpretato come sensazione uditiva cosciente e dotata di precisi significati.
Se per troppo tempo queste aree dell'encefalo non ricevono dall'orecchio adeguati stimoli, si perde progressivamente la capacità di interpretare il suono e di riconoscerne i più intrinseci contenuti.
Questo fatto spiega come sia possibile che in alcuni casi anche l'applicazione delle protesi acustiche non porti ai risultati voluti soprattutto se la protesizzazione viene eseguita dopo trascorso un intervallo di tempo troppo lungo dall'insorgenza della ipoacusia.
Ipoacusia da trauma acustico cronico
DANNO DA RUMORE - Ipoacusia ed acufeni da trauma acustico cronico
L'ipoacusia da trauma acustico cronico avviene per esposizioni prolungate a rumori con particolari caratteristiche (soprattutto nella attività lavorativa). La vita dei nostri tempi impone all'uomo di passare gran parte della sua esistenza in ambienti nei quali il "rumore" può essere molto intenso e protratto nel tempo.
Si fa riferimento non soltanto al contatto obbligatorio che esiste nell'ambiente di lavoro tra uomo e macchina, ma anche alle situazioni che, nella strada e nelle abitazioni, espongono inevitabilmente l'uomo a sorgenti spesso non indifferenti di rumore, per arrivare infine al contatto volontario fra essere umano e rumore come avviene nell'ambito di certe attività sportive e ludiche.
Al progressivo e naturale decadere della funzione uditiva per fenomeni di "invecchiamento" si sovrappongono altri danni all'udito legati alle condizioni di vita e di benessere.
Alla presbiacusia (perdita di udito dovuta all'invecchiamento) che è un fenomeno biologico naturale, per l'intervento di questi fattori, si aggiunge nel mondo moderno, la "socioacusia" (Rossi).
Un rumore di particolare intensità non produce la stessa identica diminuzione della funzione uditiva in tutte le persone che sono state sottoposte ad esso. Infatti accanto a persone normalmente suscettibili al danno da rumore, che costituiscono la grande maggioranza della popolazione, ve ne sono altre dotate di particolare suscettibilità ed altre infine scarsamente suscettibili.
Questa suscettibilità al danno uditivo da trauma acustico cronico è legata a diversi fattori costituzionali (caratteristiche statiche e dinamiche dell'orecchio medio ed interno) e a fattori contingenti legati a processi patologici dell'orecchio interno.
Il trauma acustico può agire con meccanismo acuto o con meccanismo cronico:
L'ipoacusia da trauma acustico acuto avviene per esposizioni improvvise a rumori molto violenti (ad esempio esplosioni). E' spesso unilaterale ed è prodotta dall'onda sonora, che agisce elettivamente su alcune strutture della chiocciola (organo di Corti).
L'ipoacusia (perdita di udito) da trauma acustico acuto è di tipo recettivo (dovuta a un danno delle strutture neurosensoriali e nervose dell'orecchio), con acufeni (percezione di rumori che non esistono nell'ambiente) e recruitment (distorsioni della sensazione sonora). Il tracciato audiometrico (esame dell'udito) è caratterizzato da un notevole aumento di soglia per i toni puri di frequenza 4000 Hz e di frequenza superiore a questa.
L'ipoacusia da trauma acustico cronico avviene per esposizioni prolungate a rumori con particolari caratteristiche (soprattutto nella attività lavorativa).
I processi degenerativi interessano all'inizio una piccola parte dell'organo di Corti; con il persistere dell'azione traumatica i fenomeni degenerativi si estendono progressivamente agli altri settori dell'organo e ad altre parti delle vie acustiche (ganglio di Corti)
L'esistenza dei danni uditivi causati dal rumore è nota sin dall'antichità.
Essa è per lo più bilaterale e simmetrica, ed è preceduta di solito da acufeni ad alta tonalità. Inizia con un aumento di soglia per i toni puri di frequenza 4000 Hz; persistendo l'esposizione al rumore si osserva un aumento di soglia per i toni di frequenza 6000 e 8000 Hz, che successivamente si estende anche ai toni frequenza 2000 e 1000 Hz.
L'ipoacusia ha carattere recettivo ed è accompagnata da recruitment (distorsione della sensazione soggettiva di suono) e da acufeni. Quando cessa l'esposizione al rumore, la evoluzione della ipoacusia si arresta, ma il danno ormai prodotto è irreversibile.
Il danno acustico da rumore può essere prevenuto con opportune misure profilattiche ambientali e personali (protettori acustici di vario tipo, caschi, ccc.), ma non esiste purtroppo alcuna terapia efficace.
LEGISLAZIONE IN TEMA DI TRAUMA ACUSTICO CRONICO
malattie professionali dell'industria
Secondo le norme legislative attualmente in vigore l'ipoacusia da trauma acustico cronico è considerata "malattia professionale" solo quando è contratta nell'esercizio ed a causa delle lavorazioni indicate al punto 44 dell'allegato n. 4 al D.P.R. 9 giugno 1975, n. 482 (tab. XXXVI I) o anche nell'espletamento di lavorazioni accessorie o complementari di quelle tabellate, purché svolte nello stesso ambiente.
La perdita totale monolaterale della funzione uditiva comporta una "invalidità lavorativa generica" pari nell'industria al l5 % e nell'agricoltura al 20 %, mentre in casi di perdita totale bilaterale l'invalidità lavorativa generica è in ogni caso pari al 60 per cento.
L'indebolimento di un organo di senso in medicina legale deve essere valutato in rapporto alle "prestazioni funzionali" che esso è in grado di offrire, nelle condizioni "standard" in cui esso normalmente agisce. Su questa indicazione generale deve basarsi la definizione del concetto di "danno uditivo".
Secondo le le norme giurisprudenziali della Corte di Cassazione, in sede penale, per aversi indebolimento di un organo di senso non basta una semplice menomazione anatomica di esso, ma occorre una diminuzione, anche minima, purché apprezzabile, della sua capacità funzionale.
Analogo concetto in sede civile è contenuto nel 30 comma dell'ari. 78 del D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124, allorché il legislatore ha voluto escludere dal diritto alla rendita ogni condizione che non interessi la funzione dell'organo.
In base alle affermazioni suddette è stato possibile stabilire il concetto di "normalità" per quanto concerne il senso dell'udito.
ll livello medio di soglia di 25 dB per le frequenze della voce di conversazione considerate, costituisce il limite della normale funzionalità uditiva, al di sopra del quale inizia l'ipoacusia e quindi l'invalidità lavorativa generica (Rossi e coll.).
NOTA BENE:
Dal 10 gennaio 1980 i compiti dell'Ispettorato del Lavoro, in materia di prevenzione e di controllo sullo stato di salute dei lavoratori, sono stati trasferiti a funzionari delle A.S.L., cui sono state attribuite funzioni di ufficiale di polizia giudiziaria.
Ne deriva pertanto che la trasmissione del referto al Servizio di Igiene e Sicurezza del Lavoro dell'ASL. costituisce adempimento sia degli obblighi previsti dall'art. 365 del C.P. (referto) sia in quelli contemplati dal D.M. 18 aprile 1973 (denuncia all'ispettorato del Lavoro).
Sulla base delle segnalazioni del medico che ha accertato l'esistenza di una ipoacusia professionale, il datore di lavoro entro 5 giorni deve denunciare il caso all'istituto Nazionale Assicurazioni Infortuni sul Lavoro (INAIL), cui spetta l'accertamento definitivo della malattia e la corresponsione di una rendita quando l'invalidità lavorativa generica sia superiore al 10%.
La segnalazione all'INAIL, avendo esclusivamente finalità assicurative, dovrebbe essere limitata ai casi verificatisi nell'esercizio ed a causa delle lavorazioni indicate al punto 44 dell'allegato 4 al D.P.R. 9 giugno 1975, n. 482 (tab. XXXVII).
Questa segnalazione dovrebbe essere eseguita, in ossequio alla sentenza della Corte di Cassazione del 26 ottobre 1972, Il Sez., n. 3288, recepita dall'INAIL con lettera circolare n. 111 dell'11 dicembre 1973, anche nei confronti dei lavoratori "che abbiano contratto l'otopatia anche se addetti a lavorazioni accessorie o complementari delle lavorazioni tabellate, purché svolte nello stesso ambiente in cui vengono effettuate le lavorazioni principali e in presenza quindi dello specifico rischio professionale di cui trattasi" (così detto "rischio ambientale").
(Tratto da Rossi e coll.).
Tabella delle malattie professionali nell'industria
(Allegato n. 4 al D.P.R. 9 giugno 1975, n. 482) Ipoacusia e sordità da rumori:
avori dei calderai
ribattitura dei bulloni
battitura e foratura delle lamiere con punzoni
prove dei motori a scoppio
produzioni di polveri metalliche con macchine a pestelli
condotta di aeromobili
fabbricazione di chiodi
lavoro di telai
taglio di lastre e blocchi di marmo con dischi si acciaio e corona diamantata
lavorazioni eseguite con utensili ad aria compressa
lavorazioni di produzione degli acciai ai forni ad arco e ad induzione
lavorazione con impiego di seghe per metalli
prova di dispositivi di segnalazione acustica
lavorazione meccanica del legno conseghe circolari, pialltrici, toupies
fucinatura nelle fonderie
fabbricazione delle falci
lavori in galleria con mezzi meccanici ad aria compressa
lavori all'interno delle navi (rottura delle lamiere, battitura, verniciatura)
tranciatura dei metalli
lavori di spray con torce al plasma
prova delle armi da fuoco automatiche
prova dei motori a reazione
Nota bene: in caso di qualsiasi contenzioso, oppure anche solamente per sentire un parere sulle proprie condizioni di eventuale danno biologico, si raccomanda di consultare sempre un medico legale.