Reflusso Gastro Esofageo e Gastro Faringo Laringeo: Diagnosi e terapia

Senso di corpo estraneo in gola, senso di costrizione, mal di gola, continua necessità di "raschiare la gola", aumentata salivazione, deglutizione difficoltosa e disfonia possono essere sintomi otorinolaringoiatrici di malattia da reflusso gastro esofageo!

La diagnosi

La diagnosi delle malattie da reflusso deve essere assolutamente pluridisciplinare a causa della molteplicità degli organi coinvolti mediante l’integrazione di diverse competenze specialistiche: otorinolaringoiatra, gastroenterologo, pneumologo, neurologo esperto in medicina del sonno, cardiologo ed altri. La prima valutazione deve essere diretta ad identificare tutti gli aspetti della malattia da reflusso che in quel determinato individuo hanno bisogno di essere studiati. Lo specialista deve: identificare i sintomi più rilevanti; individuare sintomi erroneamente attribuiti ad altre cause; escludere che i sintomi riferiti siano secondari ad altre patologie, magari più rilevanti. Una volta chiariti tutti gli elementi utili nell'anamnesi e nella visita, è possibile stabilire quali siano gli accertamenti diagnostici più utili, caso per caso, in modo da rendere l'iter diagnostico completo ed efficace. Il ruolo dell’otorinolaringoiatra Come già detto, l’esistenza del reflusso può essere già nota al paziente aiutando lo specialista nel sospettare la diagnosi, oppure essere asintomatica a livello esofageo e quindi del tutto ignota. Non è infrequente, infatti, che la diagnosi di reflusso venga sospettata dall’otorino in base ai sintomi e al riscontro negli esami dei tipici segni di infiammazione cronica a carico dell’orofaringe, del rinofaringe e della laringe. Dopo aver raccolto e valutato con l’anamnesi tutti i sintomi riferiti dal paziente sospetti per l’esistenza di una malattia da reflusso in ambito faringo-laringeo (senso di corpo estraneo in gola, senso di costrizione, mal di gola, continua necessità di raschiare la faringe, aumentata salivazione e deglutizione difficoltosa)l’otorino si avvale soprattutto di un esame endoscopico non invasivo: la videoendoscopia delle via aero-digestive superiori (videofibrolaringoscopia). La procedura è del tutto indolore e viene effettuata introducendo una piccola sonda a fibre ottiche dal naso (fibroscopio flessibile) connessa ad una telecamera che permette di documentare l’intero esame. Lo scopo dell’esame è prioritariamente quello di escludere anomalie e patologie a livello delle fosse nasali, del rinofaringe e della laringe e successivamente di ricercare e confermare alcuni segni tipici del reflusso, in particolare la presenza di una patina bianca a livello della base della lingua e della tonsilla linguale, l’ipertrofia (gonfiore) della tonsilla linguale e soprattutto l’edema (gonfiore), l'iperemia (rossore) della zona posteriore della laringe e il ristagno di saliva a livello dei seni piriformi (bocca dell’esofago). Lo specialista otorinolaringoiatra si occuperà oltre che della diagnosi e delle prime terapie mediche anche del trattamento chirurgico di tutte le patologie associate e/o causate dalla malattia da reflusso, tra esse: l’ipertrofia dei turbinati, l’ipertrofia delle vegetazioni adenoidi e della tonsilla linguale, la sindrome delle apnee del sonno, le eventuali malattie della laringe (granulomi, polpi, leucoplasia, edema di Reinke),

Terapia Una volta sospettata con l’endoscopia l’esistenza di una malattia da reflusso, nei casi più lievi, l’otorino può consigliare una prima terapia medica (vedi terapia) per 30-40 giorni. In caso di inefficacia della stessa è tuttavia assolutamente necessario l’intervento del gastroenterologo sia per confermare con esami specifici l’esistenza della patologia, sia per instaurare l’adeguato trattamento. Altro dovere dello specialista in otorinolaringoiatria è quello di controllare periodicamente i pazienti affetti da reflusso cronico sia per monitorare la risposta alle terapie, sia per sorvegliare la possibile insorgenza di patologie della faringe e laringe, che possono predisporre allo sviluppo del cancro dell’ipofaringe e della laringe. Il ruolo del gastroenterologo nella diagnosi e nella terapia del reflusso Il gastroenterologo sottoporrà il paziente all’unico vero esame che consente la diagnosi di certezza di questa malattia e cioè la pH-metria esofagea multicanale. Con tale indagine è possibile monitorare il paziente per 24 ore registrando le variazioni di acidità occorse durante un'intera giornata. La metodica prevede l'introduzione di una sottile sonda attraverso il naso, che viene portata progressivamente in modo del tutto indolore fino a livello del “passaggio esofago-stomaco” e quindi collegata ad una “registratore portatile” in grado di analizzare l'acidità sia a livello esofageo che faringo-laringeo. Altro esame a disposizione del gastroenterologo è la più nota esofago-gastroscopia. Il ruolo dell’esame non è propriamente quello di diagnosticare la malattia da reflusso, ma piuttosto quello di informare sulla presenza di un danno infiammatorio alla mucosa esofagea dovuto al reflusso patologico, sulla severità di tale danno e sulla possibile esistenza di altre patologie concomitanti quali ernia iatale, gastrite, ulcera, neoplasie, presenza dell’helicobacter pylori: germe responsabile della gastrite, dell’ulcera e, forse, delle neoplasie gastriche. L'esame come è ben noto consiste nella visualizzazione della mucosa dell'esofago, stomaco e duodeno attraverso una sonda introdotta dalla bocca. La metodica è indolore e può essere eseguita anche in sedazione più o meno profonda. Attraverso la sonda stessa è possibile inoltre effettuare delle biopsie da sottoporre ad esame istologico, fatto che rende a volte insostituibile questo tipo di esame.

Ulteriore esame a disposizione del gastroenterologo è l’esofagogramma (esame radiografico del transito esofageo). Lo studio radiologico dell'apparato digerente è ritenuto oggi poco utile per la diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo. In alcuni casi però uno studio radiografico dell'esofago può fornire informazioni importanti. L'esame consiste in una semplice radiografia effettuata dopo aver deglutito una piccola quantità di mezzo di contrasto orale (bario). L'uso di questo esame ci consente di valutare pazienti con disfagia (difficoltà ad ingerire cibi) ai solidi oppure ai liquidi e di valutare la presenza di una motilità anormale o di una stenosi (restringimento) del lume esofageo, spesso complicazione del reflusso stesso, oppure di altre lesioni ostruttive. Il gastroenterologo è ovviamente lo specialista più competente, sia per stabilire ed intraprendere la terapia della malattia da reflusso (vedi terapia), sia per consigliare al paziente la miglior dieta da seguire. Il ruolo dello pneumologo e del neurologo esperto in medicina del sonno Lo pneumologo dovrà intervenire soprattutto nei casi in cui il reflusso determina o favorisce l’asma bronchiale e nei casi in cui con malattia da reflusso coesistono patologie come la sindrome da apnee del sonno.

Altri specialisti coinvolti nella diagnosi e nel trattamento della malattia da reflusso Nel contesto dell’approccio pluridisciplinare alla diagnosi e al trattamento della malattia altri specialisti potranno avere un ruolo chiave in base ai singoli casi: il nutrizionista, il chirurgo bariatrico (chirurgo dell’obesità) nei casi di reflusso in pazienti obesi, l’allergologo se sussiste il sospetto di asma allergica e/o di laringospasmo di origine allergica, il chirurgo maxillo facciale nelle gravi sindromi delle apnee del sonno connesse ad anomalie dello scheletro della mascella e della mandibola. Terapia La terapia medica delle patologie da reflusso si avvale principalmente di farmaci in grado di inibire la secrezione acida gastrica (inibitori della pompa protonica). Altri farmaci che si sono rivelati particolarmente utili sono i cosiddetti procinetici (sono in grado di accelerare lo svuotamento gastrico e di migliorare la motilità dell'apparato digerente). Un ruolo minore hanno gli antiacidi che non possono da soli ottenere un risultato terapeutico significativo, ma che meritano di essere associati in particolari situazioni. L'alimentazione è molto importante per chi soffre di reflusso. - Alcuni cibi vanno assolutamente evitati: gli alcolici, i superalcolici, le bevande gassate, il caffè, il tè, i formaggi grassi e quelli stagionati, le fritture, i condimenti piccanti e quelli a base di burro, l’aceto, il limone. - Occorre limitare l'assunzione di agrumi e pomodori, nonché dei relativi succhi. - E’ importante, in linea generale, orientarsi verso quei cibi che non favoriscono l'acidità gastrica e che sono facilmente digeribili: pasta, pane, riso, carni magre, frutta (tranne gli agrumi), formaggi magri, verdure e yogurt. - Una pessima abitudine è quella di masticare i chewing-gum; la gomma da masticare provoca infatti un aumento quantitativo dell'aria nella sacca gastrica; il conseguente aumento della pressione all'interno dello stomaco è un fattore predisponente al reflusso gastroesofageo. - Un cenno particolare va fatto per il latte; in quanto cibo essenzialmente alcalino può certamente essere usato, quale soluzione temporanea, come tampone all'acidità del reflusso; si consideri però che il latte è un alimento la cui quota lipidico-proteica non è marginale e un uso eccessivo e quantitativamente errato può causare una recrudescenza della sintomatologia a causa delle difficoltà digestive che potrebbero verificarsi.

La terapia per la malattia da reflusso è un trattamento di lungo termine. Nella maggior parte dei casi un primo trattamento riesce ad ottenere un controllo duraturo dei sintomi e la regressione della patologia infiammatoria. In casi più impegnativi la terapia, per dare buoni risultati, dovrà essere continuata per lunghi periodi o addirittura eseguita sempre. In altri casi, fortunatamente più rari, e non prevedibili in anticipo, la terapia medica non avrà successo e si dovrà considerare il ricorso a interventi chirurgici di vario genere volti a creare modifiche anatomiche tali da impedire il reflusso stesso. Non è superfluo ricordare ancora in questo articolo che il reflusso cronico oltre ad essere responsabile di una sintomatologia importante e molto fastidiosa, predispone al cancro dell’esofago, dell’ipofaringe e della laringe. La malattia da reflusso va pertanto sospettata, diagnosticata e correttamente trattata con ogni metodo sino ad ottenere la guarigione o quanto meno il completo controllo.